中医药治疗糖尿病肾病的进展

发布时间:2016-11-24 11:07   来源:鹤壁朝歌肾病专科医院   点击:
   糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症之一,亦是导致慢性肾功能衰竭的原因之一,是导致糖尿病患者死亡的主要因素。目前西药尚无有效阻止糖尿病肾病肾功能损害的自然进程,而近年来,有许多报道中医药治疗本病取得了一定的发展,现综述如下。
 
   1 病因病机 
 
   多数医家认为是本虚标实,虚实并见。以气阴、脾肾亏虚为本,水湿、痰凝、血瘀为标。吕氏[1]、原 氏等[2]认为DN主要病机为糖尿病治不得法,阴津耗伤,加之肾元禀赋素亏、肾阳不足、肝木失养或肝肾阴虚、阴伤不止兼以耗气形成气阴两伤,久则阴虚及阳,阴阳俱虚,最终肾元衰败,水湿浊毒泛滥转为气机逆乱之关格,出现水肿尿浊,以肾肝脾肺心逐次受伤。张氏等[3]认为,病变初期阴虚为本,肝肾气阴两虚,络脉瘀阻;中期脾肾气阳两虚,络脉瘀阻;晚期气血阴阳俱虚,脏腑功能受损,浊毒内停,水湿潴留,变证蜂起。王氏等[4]通过对糖尿病常见并发症与肝生理病理关系的分析,提出了以肝脏气机失调为中心是糖尿病的基本病机,并以调畅气机为治疗法则。程氏[5]认为糖尿病肾病的病机是脾肾亏虚为本,水肿瘀血为标,脾虚不能运化水湿,肾虚蒸腾气化不利,开阖失司,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿,病情进展则脾阳虚衰,肾阳衰微,浊毒壅塞三焦,水道不通则致尿闭、关格。侯荣会[6]认为DN的病机演变过程主要是脾肾气虚或肝肾阴虚,进而气阴两虚,最后发展为阴阳俱虚。病位在肾,可波及到心、肝、脾、肺。匡氏[7]认为脾虚是关键,肾虚是易感因素,痰瘀肾络、凝滞脉道是其主要病理变化,临床分早、中、晚三期:早期以阴虚为本,涉及肝肾,辨证为气阴两虚,脉络瘀阻;中期阴损及阳,涉及脾肾,辨证为阴阳两虚,脉络瘀阻;晚期气血阴阳俱虚,脏腑功能受损,辨证为浊毒内停,水湿潴留。任氏[8]等认为,三焦心脾肾阳气不足,决渎无能是糖尿病肾病的基本病机。南氏[9]认为毒邪在DN发病机制中十分重要,毒邪贯穿于本病的始终,具有损伤、致变、顽固、秽浊、结聚、依附等多种病理特性,其致病又具有虚、郁、痰、瘀等特点。本病发病中,瘀、痰、湿等病因可同时并存,相互作用与影响,不得及时化解或排除,积聚体内,化生毒邪,毒损肾络,肾元不足,肾之体用俱病,乃为本病的病机关键。仇氏[10]则认为糖尿病肾病的发生与气血有密切关系。不仅消渴病的发生与情志抑郁有关,既病之后患者常有悲观抑郁等不良情绪,气机郁滞日久,则成血瘀,所以血瘀症状也颇为常见。更因消渴症状难以速愈,久病入络,久病多成瘀血;消渴病阴虚津亏,则血行不畅;消渴病伤阴耗气,甚则阴损及阳,气虚不能帅血,阳虚不能温煦血脉,也可导致血瘀。 
 
   2 辨证论治 
 
   程氏[11]分3期治疗DN:早(微量或少量尿蛋白),治以健脾益气,补肾养肝血,方选参芪地黄汤或杞菊地黄汤合桃红四物汤加减:中期(大量尿蛋白及水肿),治以健脾补肾,活血利水,方选实脾饮加减;晚期以肾气不 化,浊毒内蕴,以扶正泻浊利水为法,单用生大黄,或金匮肾气丸、苓桂术甘汤、大黄附子汤加减治疗。王氏[12]将糖尿病肾病分为4型,每型与糖尿病肾病改变的各期相对应:即燥热阴虚型,多见于糖尿病肾病Ⅰ期,即功能亢进期,治以养阴清热润燥,以白虎加人参汤加减治疗;气阴亏虚型,相当于糖尿病肾病初期,即微量蛋白尿期,治以益气养阴,以生脉散合六味地黄汤加减治疗;脾肾气(阳)虚型,多见于临床糖尿病肾病,即持续蛋白尿期,治以健脾温肾利湿,以金匮肾气丸加减治疗;阳衰浊毒瘀阻型,相当于糖尿病肾病终末期,即尿毒症期,治以温肾助阳,降浊化瘀,以真武汤合二陈汤加减治疗。若肌酐、尿素氮增高者,可用中药大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等灌肠,促进毒素排出。任氏等[13]认为三焦决渎失职是DN的基本病机,遵三焦理论分期治疗DN:①早期DN,治疗重点在上焦,治宜温心阳、益肺气,方用苓桂术甘汤合生脉饮、甘草干姜汤治之;②临床DN期,治疗重点在中焦,治宜温脾阳、益中气,方用温脾汤合理中汤加减;③肾功能失代偿期,治疗重点在下焦,治宜温肾 阳、益元气,方用真武汤合大补元煎为主方。吕氏[14]分3型:肝肾阴虚型,用熟地黄、牛膝、益母草各30 g, 山药、山茱萸、泽泻、茯苓各15 g,牡丹皮、当归各20 g,黄芪10 g;阴阳两虚型,用熟地黄、牡丹皮、牛膝各20 g,山药、山茱萸、泽泻、茯苓各15 g,桂枝、附子各10 g,黄芪12 g,枸杞子30 g;肾元亏虚、水毒内闭型,用党参、白术各10 g,半夏、熟附子9 g,黄连、生姜各6 g,六月雪、枸杞子、绿豆、党参各30 g,当归、大黄各20 g。 
 
   3 专方治疗 
 
   吴氏[15]用白茯苓丸加减(白茯苓、天花粉、黄连、人参、玄参、熟地、覆盆子、石斛、蛇床子、鸡内金、磁石等),治疗早期糖尿病肾病,2个月为1疗程,总有效率93�8%,高于西药对照组的60%。段氏等[16]用降糖愈肾汤治疗DN50例,处方:何首乌、山药、墨旱莲、女贞子、芡实、山茱萸、冬虫夏草、水蛭、赤芍药、甘 草,随症加减,3个月为1个疗程,结果痊愈24例,显效16例,总有效率90%。白氏[17]用补阳还伍汤治疗DN38 例,蛋白尿加山药、白茅根、白花蛇舌草;尿少水肿加车前草、墨旱莲、猪苓;夜尿甚加山茱萸、菟丝子;镜下血尿加生荷叶、生地榆;高血压加夏枯草、怀牛膝,总有效率76�32%。范氏等[18]用益气养阴活血法为主治疗早期DN患者34例,处方:生黄芪、生地黄、怀山药、川芎、丹参、莪术、芡实、金樱子。阴虚低热、烦躁甚者加知母、青蒿;四肢麻木疼痛明显者加何首乌、鸡血藤;气短汗多明显者加太子参、白术、五味子等,8周为1个疗程,结果:DN症状、空腹血糖、24 h尿微量白蛋白排泄量、一氧化氮水平均明显优于对照组(P均<0.05)。李氏[19]用猪苓汤合膈下逐瘀汤治疗DN30例,3个月为1个疗程,结果:总有效率90%。刘氏[20]用中药益肾活血方口服(基本方:生地黄20g,生黄芪、丹参、益母草各30g,山药、山萸肉、女贞子、茯苓、泽泻各15g,姜半夏、川芎各10g,制大黄8g。加减:偏重气阴虚者加太子参、五味子;阴虚重加麦冬、枸杞;瘀血者加桃仁、红花;痰浊者加胆星、陈皮;水肿明显加车前子、桑白皮)结果:治疗组在改善临床症状、减少尿蛋白、改善肾功能、调节脂肪代谢等方面,疗效均明显优于对照组(P<0.05,P<0.01)。
 
  4 单味中药及提取物的治疗
 
   郎氏等[21]用血栓通(三七总皂苷)治疗早期DN,并与抵克立得(Ticlid)进行了对比观察,结果表明,血 栓通有助于恢复体内TXB2/PGI-2的平衡,改善微循环,降低DN患者全血粘度,以减少早期DN患者尿白蛋白排泄,延缓DN发展。董氏等[22]用黄芩提取物黄芩甙治疗DN32例,服药6个月后与对照组比较,结果表明黄芩甙在体内具有肯定的醛糖还原酶(AR)活性抑制作用,可减少尿蛋白,延缓DN的进展。章氏等[23]的研究表明大黄酸能通过影响葡萄糖转运蛋白1(GLUTX1)的表达及其对葡萄糖的亲和力,而明显抑制TGF-β1所引起的系膜细胞葡萄糖摄入的异常增高,进而减少细胞外基质合成,减少尿蛋白、糖化血红蛋白。钟氏等[24]用舒血宁(银杏叶提取物)治疗DN,每次2片,1日3次口服,30日为1疗程,结果病人的全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原、血清甘油三酯、总胆固醇、24 h尿蛋白定量和尿蛋白排除率与治疗前都有显著的改善。表明银杏叶提取物可降低血脂、血粘度,改善肾脏微循环,减少尿蛋白的排出,适用于防治糖尿病的早期肾损害。周氏等[25]发现冬虫夏草对早期DN能减少尿蛋白漏出,可延缓早期DN的进展。肾脏病理学结果提示:冬虫夏草可减轻肾小球肥大及系膜增殖。郭氏等[26]选择了DN46例观察用葛根素前后的尿白蛋白、型胶原及血液流变学变化,发现患者血Ⅴ型胶原水平明显升高,早期DN组较正常白蛋白尿组血Ⅳ型胶原水平显著增高。用葛根素后白蛋白下降,由此认为葛根素对早期DN有治疗作用。施氏等[27]观察黄芪对糖尿病肾病尿微量白蛋白(UAE)的影响。方法:对照组使用包括降糖治疗在内的一般糖尿病性肾病治疗方法,治疗组在对照组基础上加用黄芪注射液40mL,qd,静脉滴注,4周为1疗程。结果:1个疗程后两组24h尿UAE值比较有统计学意义(P<0.01),治疗组显著低于对照组。 

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