水肿是指过多的液体集聚在人体组织间隙。因肾脏疾病引起的水肿称肾性水肿。肾性水肿是某些肾脏疾病的重要特征,轻者仅体重增加(隐性水肿)或晨起眼脸浮肿,重者可全身肿胀,甚至(胸)腔大量积液。
【发病机制】
1、肾小球滤过率下降:如急性肾小球肾炎时,炎性渗出物和内皮细胞肿胀使肾小球毛细血管管腔变窄或者封闭,肾小球血流量减少,滤过减低;慢性肾小球肾炎由于大量肾小球纤维化而丧失功能,使肾小球滤过面积减少而影响其滤过率,这是肾性水肿产生的主要机制。
2、球管平衡失调:肾脏疾患时肾小球滤过率下降,而肾小管损害较轻,能保持较多的水钠重障碍,球管平衡失调以及肾血流量重新分布。肾神经活动增强,利钠激素形成抑制,使肾小管重吸收钠,水增多而加剧水肿。
3、过敏霉素:肾小球肾炎时的面议损伤激活补体产生过敏霉毒素,使全身毛细血管通透性增加,导致大量水分和血浆蛋白渗入组织间隙而产生水肿。
4、继发性醛固酮增多:肾脏病变时由于肾血流量减少,肾素分泌增多,导致继发性醛固酮分泌增多,使肾远曲小管对钠的重吸收增多而产生水肿。
5、血浆胶体渗透压降低:肾病综合征时,由于大量蛋白尿导致血浆蛋白特别是白蛋白丢失过多,血浆胶体渗透压降低。当白蛋白低于25g/L时可引起全身性水肿甚至腹(胸)腔积液。
6、心功能不全:肾脏疾病若同时伴有高血压、贫血、电解质紊乱因素可引起心功能,从而可加重水肿。
【病因与临床分类】
1、肾炎性水肿(非凹陷性水肿):主要因肾小球滤过率减低而使肾脏排除水、钠障碍而导致水肿,多见于各种肾小球肾炎。临床上多伴有少尿、血尿和肌酐清除率降低等。
2、肾病性水肿(凹陷性水肿):主要因肾小球基底膜通透性增加,大量蛋白从尿中丢失,以致血浆蛋白及胶体渗透压降低而引起水肿,多见于肾病综合征。临床上可有大量蛋白尿,低蛋白白血症和高脂血症。甚至可伴发胸腔积液、腹腔积液及会阴水肿等。
此外,肾盂肾炎,肾动脉硬化及其他肾脏病发展至肾功能衰竭时均可出现肾性水肿。
【诊断与鉴别诊断】
(一) 诊断
肾脏病患儿若出现可见性水肿,则肾性水肿的诊断即可成立。但若为隐性或轻微水肿,则水肿可通过测量体重来确定。若体重在短时间内增加3公斤以上,可以肯定有水潴留。
(二) 鉴别诊断
肾性水肿需与各种非肾性水肿相鉴别。
1、肾性水肿:肾性水肿的特点为:(1)早期仅于晨起眼脸浮肿或颜面浮肿,继而遍及全身,即浮肿呈下行性;(2)多伴有肾脏性的临床表现如高血压、尿异常及肾功能减退;(3)可追溯到原发性肾脏病史。
2、非肾性水肿:(1)心性水肿:其特点多为心脏病史,水肿一般从下肢开始,呈上行性。常在午后加重,平卧后或晨起时即可减轻,可伴有心瓣膜杂音或心功能障碍。体征有肝肿大,颈静脉怒张等;(2)营养不良性水肿:本病常有低蛋白血症而伴发水肿,且患儿多喂养不当、慢性消耗性疾病和长期蛋白质供给量不足的病史。(3)维生素B1缺乏症:本症若伴有水肿者称为湿性脚气,婴儿早期可表现夜啼、少食、精神差、膝反射消失,较大儿童可诉手足麻木感。若病情继续发展,可出现全身水肿,心衰乃至尿少,但尿液检查无血尿和蛋白尿据此可与肾性水肿鉴别。(4)硬皮病:硬皮病的水肿期皮肤肥厚而紧张,光滑发亮,现始于手足部,继而波及全身。病儿呈一种黄白色而有蜡样光滑感的水肿面容,病程中晚期水肿部位部位皮肤变硬乃至下组织和肌肉萎缩,手指曲伸受限,借此可助鉴别。(5)血清病:患儿可出现眼脸、颜面、手足等处水肿,尿液检查可有短暂的蛋白尿和管型,易与肾性水肿混淆。但血清病的浮肿常于注射动物血清后(特别是马血清)起病,最初表现为注射部位微肿,局部淋巴肿胀、发热;多数患儿出现皮疹和关节酸痛,故可与肾性水肿鉴别。