饮食治疗是糖尿病患者的基本治疗措施之一 , 在确定总热量的基础上 , 合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。糖尿病肾病 ( ＤＮ ), 是糖尿病的重要并发症之一 , 是西方国家导致终末期肾衰竭的首位病因 , 在终末期肾衰竭的患者中约占 30% ～ 40% 。近年 , 我国糖尿病及其肾病的发病率也显著上升。从防治糖尿病肾病的角度出发 , 在综合治疗的基础上 , 合理地实施低蛋白饮食 , 改善患者的三大营养物质代谢 , 延缓糖尿病肾病的进展并改善患者的生活质量。
1 低蛋白饮食对ＤＮ的作用
1.1 减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢 蛋白质摄入量与ＤＮ患者的尿蛋白排泄量密切相关 , 低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。同时 , 低蛋白饮食 , 机体将会适应性增加蛋白质合成 , 减少氨基酸氧化及蛋白质降解 , 维持中性或正性氮平衡。
1.2 延缓肾损害进展 现已知蛋白尿 , 尤其是大量蛋白尿可增加肾小球内压 , 使肾小球处于高灌注和高滤过状态 , 促进肾小球硬化 ; 同时 , 滤过的蛋白质 ( 包括补体及生长因子等 ) 及与蛋白质结合的某些物质 ( 包括脂质及铁等 ) 被肾小管重吸收入细胞后 , 可活化肾小管细胞释放致病因子并进入肾间质 , 导致肾间质炎症及纤维化。低蛋白饮食减少了尿蛋白排泄 , 可延缓肾损害进展。
1.3 减轻胰岛素抵抗 ＤＮ患者存在的胰岛素抵抗 , 与某些蛋白质代谢废物拮抗胰岛素作用有关。低蛋白饮食通过减少蛋白质代谢废物 , 减轻了胰岛素抵抗。
1.4 改善脂肪代谢 ＤＮ患者存在的脂肪代谢异常 , 也与体内代谢废物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性 , 使脂肪分解代谢减弱有关。
1.5 减轻代谢性酸中毒 由于体内酸性蛋白质代谢废物堆积 , 从而产生代谢性酸中毒。酸中毒危害极大 , 患者可发生高血钾、营养不良、肾性骨病及心肌病变等。低蛋白饮食减少了酸性代谢废物的生成 , 可减轻代谢性酸中毒。
1.6 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺功能亢进 糖尿病肾病患者肾小球滤过磷减少 , 使血磷升高并刺激甲状旁腺激素分泌 ; 肾脏生成钙化醇减少 , 血钙降低 , 进一步使甲状旁腺激素分泌增加 , 致使继发性甲状旁腺功能亢进。低蛋白饮食减少了磷摄入量 ( 摄入 1 ｇ蛋白质同时摄入 15 ｍｇ磷 ), 使血磷降低 , 增加血钙 , 改善了继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病。
2 低蛋白饮食治疗的时机 在对临床试验进行综合分析后 ,2003 年美国糖尿病协会 ( ＡＤＡ ) 建议 : 从临床ＤＮ期开始低蛋白饮食治疗。肾功能正常的患者 , 蛋白质摄入量 0.8 ｇ / ｋｇ / ｄ ; 在肾小球滤过率下降后 , 蛋白质摄入量 0.6 ｇ / ｋｇ / ｄ。我国临床可遵循该方案。
3 防止发生营养不良的策略实施低蛋白饮食治疗方案时 , 需注意避免发生营养不良 , 这是因为 : ①糖尿病患者存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗 , 肌肉蛋白合成减弱 ; ②临床ＤＮ期患者常有大量蛋白尿 , 蛋白丢失严重 ; ③糖尿病患者常合并胃肠功能紊乱 , 摄入不足 , 易导致机体负氮平衡。
3.1 防止发生营养不良的关键是保证患者起码的蛋白质摄入量 ( ≮ 0.6 ｇ / ｋｇ / ｄ ) 及足够热量 (35 ｋｃａｌ / ｋｇ ), 肥胖或老年患者适当减少热量 (30 ｋｃａｌ / ｋｇ ) 。在一日总热量中 ,
